Актуальные проблемы COVID-19

КТ-визуализация органов грудной клетки

вдиагностике COVID-19-ассоциированной пневмонии

Абельская И.С., Никитина Л.И., Рудас Е.В., Морозов А.В., Климович М.И., Галицкая С.С.

Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск

Abelskaya I.S., Nikitina L.I., Rudas E.V., Morozov A.V., Klimovich M.I., Galitskaya S.S.

The Republic Clinical Medical Center of the Administration of President of the Republic of Belarus, Minsk

The pulmonary CT-visualization in the diagnostic of COVID-19 lung lesion

Резюме. Представлены результаты анализа более 500 компьютерных томографий (КТ) COVID-19- ассоциированных поражений легких в практике лечебного учреждения. В ходе 3 месяцев рабо- ты врачами-рентгенологами применялась классификация CORADS, временные рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации и временные рекомендации Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Разработан собственный протокол описания и составления заключений при первичных и динамических исследованиях. Определена наиболее часто встречаю- щаяся КТ-картина изменений в легких в условиях работы учреждения. Изложен опыт организации ра- боты кабинета КТ в условиях приема пациентов с COVID-19.

Ключевые слова: компьютерная томография, легкие, COVID-19, уплотнение интерстиция, «матовое стекло».

Summary. The results of the analysis of more than 500 CT studies of COVID-19-associated lung lesions in the practice of a medical institution are presented. During 3 months of work our radiologists used the CORADS classification, temporary recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation and temporary recommendations of the Ministry of Health of the Republic of Belarus. A proprietary protocol for describing and drawing conclusions in primary and dynamic studies has been developed. The most common CT picture of changes in the lungs in the conditions of the institution was determined. The experience of management of the CT-department during the receiving patients with COVID-19 is described.

Keywords: computer tomography, lungs, COVID-19, interstitium infiltration, ground glass opacities.

Вконце 2019 года в городе Ухань (провинция Хубэй, Китай) возник- ла вспышка новой коронавирусной инфекции, возбудителю которой Международный комитет по таксономии вирусов присвоил официальное на- звание SARS-CoV-2. Инфекция COVID-19 в настоящее время является са- мой актуальной патологией в области здравоохранения [6]. По состоянию на 3 июля 2020 года зарегистрировано более 10 900 000 случаев заболевания

иболее 522 000 случаев смерти от инфекции в мире [4]. Ранняя диагностика COVID-19 имеет решающее значение для организации своевременной изо-

Актуальные проблемы COVID-19

ляции пациентов в целях уменьшения распространения инфекции и быстро- го начала терапии. Высокоспецифичным тестом для диагностики COVID-19 является полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Тем не менее необходимость специального оснащения ПЦР-лаборатории, время ожидания результатов исследования подчеркивают необходимость дополнительных диагностических подходов [6]. В связи с этим многочислен- ные исследования подтверждают ключевую роль компьютерной томографии (КТ) в диагностике, ведении и наблюдении пациентов с COVID-19.

ВРоссийской Федерации основным методом диагностики пневмонии при коронавирусной инфекции из всех лучевых методов диагностики обозначена КТ как обладающая самой высокой чувствительностью для небольших измене- ний в легких. КТ рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию [1, 2]. Диагностическая ценность КТ была доказана для клинически подозри- тельных случаев с неубедительными результатами лабораторных исследований либо при невозможности выполнения ПЦР-диагностики [6].

При этом следует учитывать высокие риски распределения инфекции среди пациентов и персонала при использовании компьютерного томографа, что тре- бует особой эпидемиологической настороженности, обязательной дезинфек- ции аппарата КТ после каждого пациента, применения средств индивидуальной защиты.

Всуществующей ситуации организация работы отделения лучевой диа- гностики и оказания диагностической помощи в условиях пандемии является актуальной.

Врентгеновском отделении Республиканского клинического медицин- ского центра Управления делами Президента Республики Беларусь кабинет рентгенокомпьютерной диагностики с установленным томографом Revolution CT производства GE выделен территориально в отдельный блок с возмож- ностью автономной маршрутизации пациентов без пересечения их потоков. Возможность выполнения в период пандемии условно не инфицированным пациентам КТ-исследований по широкому диапазону диагностических ме- роприятий на базе кабинета ОФЭКТ/КТ позволила организовать работу ком- пьютерного томографа Revolution по обследованию всех поступающих па- циентов, в том числе с подозрением на COVID-19-ассоциированную пневмо- нию, при соблюдении всех требуемых противоэпидемических мероприятий

впомещениях кабинета КТ, а также обеспечивая безопасность в отноше- нии работников отделения. Количество медицинского персонала, занятого

вобследовании поступающих пациентов, минимизировали. Два рентген-ла-

Актуальные проблемы COVID-19

Таблица 1. Изменения в легких при КТ-исследовании у пациентов с лабораторно подтвержденным COVID-19

Рисунок 3. Субплеврально расположенные в нижней доле левого легкого фокусы интерстициального уплотнения с начальным формированием мелких линейных участков консолидации

Актуальные проблемы COVID-19

Продолжение таблицы 1

Рисунок 5. Билатерально субплеврально расположенные полиморфные участки консолидации легочной ткани с реактивным утолщением прилежащей плевры, формирование линейного фиброзоподобного уплотнения легочной ткани в правом легком

Характерные для регресса патологического процесса изменения в виде малоин- тенсивных участков интерсти- циальной инфильтрации (рис. 6)

Рисунок 6. Билатеральное полисегментарное уплотнение легочного интерстиция демонстрирует меньшую интенсивность, тенденцию к повышению прозрачности легочной паренхимы, практически полный регресс отдельных участков поражения, отсутствие реактивного утолщения плевры

Актуальные проблемы COVID-19

Рисунок 7. Динамика изменений: А – преимущественно в субплевральных отделах обоих легких определяются разновеликие участки уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла», с большей выраженностью

внижних долях; Б – прогрессирование процесса – участки интерстициальной инфильтрации в легких значительно увеличились в размерах, приобрели сливной характер, патологический процесс сосредоточен в нижних долях c субтотальным поражением S9 и S10 с обеих сторон; В – стабилизация процесса с тенденцией к регрессу – участки интерстициальной инфильтрации постепенно замещаются линейными парасептальными индуративными участками по ретикулярному паттерну, размеры патологических зон уменьшились, границы их стали гораздо более отчетливыми; Г – значительное уменьшение степени выраженности и объема зон интерстициальной инфильтрации по типу «матового стекла» полисегментарно в обоих легких, местами с симптомом обратного гало, в обоих легких сохраняются выраженные ретикулярные изменения и линейные участки консолидации с тяжами к плевре – зоны консолидации стали плотнее, с более четкими контурами,

втолще консолидации прослеживаются локально расширенные просветы субсегментарных бронхов; Д – положительная динамика: определяется дальнейшее уменьшение степени выраженности и объема зон интерстициальной инфильтрации; сохраняется уплотнение легочной паренхимы полисегментарно в обоих легких в виде неправильной формы инфильтратов преимущественно по типу «матового стекла», уменьшилось количество линейных участков консолидации в легких; Е – стадия неполного регресса изменений в легких: дальнейшее улучшение пневматизации легочной ткани, повышение прозрачности интерстиция, уменьшение интенсивности его уплотнения, уменьшение интенсивности линейных субплеврально расположенных линейных участков уплотнения легочной ткани

боранта из трех поочередно заняты в процедурной КТ в непосредственном контакте с поступающими пациентами. В промежутке между обследования- ми каждый находится в манипуляционной на время, свободное от процедур. Третий рентген-лаборант занят в пультовой КТ управлением исследования

ирегистрацией обследованных. Анализ результатов КТ врачами-рентгено- логами выполняется дистанционно в изолированном, с отдельным входом кабинете врача с установленными рабочими станциями. Используются ра-

Актуальные проблемы COVID-19

зовые простыни и салфетки. После каждого обследования проводится аэ- розольная обработка процедурной, протираются дезинфицирующим сред- ством рабочие поверхности томографа. После выявления подозрительных по данным КТ на COVID-19 инфицированных пациентов или с уже установ- ленным инфицированием проводится дезинфекция процедурной КТ в пол- ном объеме. Персонал работает в защитных костюмах, очках, респираторах, перчатках, бахилах. Предусмотрено обязательное тестирование персонала на SARS-CoV-2 1 раз в 2 недели.

Вкабинете КТ в период наблюдения с 30.03 по 02.06 было выполне- но 522 первичных и повторных КТ-исследования органов грудной клетки 344 пациентам, направленным с подозрением на пневмонию, с наличием таких симптомов, как кашель (продуктивный и не продуктивный), темпера- тура, слабость, першение в горле, потеря обоняния и/или вкуса. Также ис- следования проводились отдельным пациентам – контактам 1-го уровня без повышения температуры при наличии субъективных жалоб на затрудненное дыхание.

Число пациентов с лабораторно подтвержденным наличием COVID-19 со- ставило 266 (77% от общего числа пациентов), из них интерстициально-инфиль- тративные изменения в легких при первом обследовании были выявлены у 205 че- ловек (77% от числа людей с подтвержденным COVID-19, направленных на КТ- исследование органов грудной клетки).

Вначале указанного периода работы кабинета КТ первичные исследования проводились на 1–5-й день жалоб, лабораторного подтверждения COVID-19 или у контактных лиц 1-го уровня при наличии жалоб. При этом у 9 пациентов (3,4%) не были выявлены изменения в легких при первичном исследовании. Затем при кли- нических проявлениях прогрессирования заболевания им проводилось контроль- ное исследование на 7–9-й день заболевания, когда появлялись видимые мето- дом КТ изменения в легких (прогрессирование процесса за счет билатерального полисегментарного формирования в легких разновеликих полиморфных участ- ков консолидации с невыраженным перифокальным уплотнением легочной па- ренхимы по типу «матового стекла», что соответствовало фазе стабилизации ин- терстициально-инфильтративных изменений). В соответствии с рекомендациями приказа №615 Министерства здравоохранения Республики Беларусь кратность повторения КТ-исследования зависит от клинических показаний, определяющих необходимость оценки динамики с помощью инструментальных методов диагно- стики [3]. За время работы в условиях пандемии опыт клиницистов нашего учреж- дения сформировал определенную периодичность выполнения КТ-исследований

Актуальные проблемы COVID-19

Таблица 2. Изменения в легких при КТ-исследовании у пациентов c лабораторно подтвержденным возбудителем не COVID-19 (риновирус, парагрипп и др.) или по клинико-лабораторным данным не был заподозрен COVID-19

Монолатеральный моно/полисегмен- тарный бронхиолит с/без увеличения лимфоузлов (рис. 8)

Рисунок 8. Перибронхиально расположенное мелкоочаговое уплотнение внутридолькового интерстиция в пределах одного сегмента

Монолатеральный гидроторакс; ком- прессия легочной ткани; дистелектазы (рис. 9)

Рисунок 9. Правосторонняя полисегментарная средне- и нижнедолевой, интерстициально-ин- фильтративный процесс на фоне двустороннего гидроторакса. Нерезко выражена компрессия легочной ткани нижней доли левого легкого плевральным выпотом

Консолидация/ инфильтрация ле- гочной паренхимы разной распростра- ненности (рис. 10)

Рисунок 10. Неравномерная инфильтрация легочной ткани в S4–5 левого легкого на фоне диф- фузного мелкоочагового уплотнения внутридолькового интерстиция по типу бронхиолита, явления, характерные для бронхиолита (мелкоочаговое перибронхиальное уплотнение интерстиция по типу «дерева в почках» в S6 нижней доли правого легкого)

Актуальные проблемы COVID-19

Одиночные фокусы «матового стекла» нетипичной для инфекции COVID-19 формы с двух сто- рон (применялась градация LUNG RADS 2) (рис. 11)

Рисунок 11. На фоне неизмененной легочной ткани субплеврально в S3 правого легкого визуализируется единичный очаг уплотнения интерстиция по типу «матового стекла» с четкими неровными контурами, требующее динамического контроля КТ ОГК (LUNG RADS 2)

легких: первичное на 8–10-й день появления жалоб и/или положительного ПЦР, по- вторное – через 10–12 дней от первичного, при необходимости (длительная лихо- радка, снижение сатурации) сроки уменьшались. Третье исследование проводи- лось через 10–14 дней после второго, при необходимости – чаще.

Наиболее часто встречающимися (67% от всех выявлявшихся поражений легких у пациентов с лабораторно подтвержденным COVID-19) типичными изменениями на КТ при COVID-19 являются множественные двусторонние полисегментарные изменения по типу «матового стекла», округлые, слив- ного характера, полиморфные, с периферической (с перибронховаскуляр- ной, перилобулярной, субплевральной) локализацией (табл. 1). Реже (17%) встречались односторонние моносегментарные участки поражения до 2 см

вдиаметре или моносегментарные сливного характера зоны поражения до 5 см. В зависимости от срока проведения первичного КТ-исследования участок интерстициального уплотнения по типу «матового стекла» мог демон- стрировать утолщенный сосуд, консолидацию с прослеживающейся воздуш- ной бронхограммой с локальным утолщением прилежащей плевры (при суб- плевральной локализации), ретикулярное преобразование легочного рисун- ка по типу «булыжной мостовой», «обратного гало» («атолла»). В связи с этим у 16% пациентов, которым первичное исследование проводилось через 10 су- ток с момента обращения/лабораторного подтверждения ПЦР, отмечалась по- лиморфность изменений, обусловленная разными сроками появления участ- ков поражения. В заключениях не использовался термин «пневмония» в связи

Актуальные проблемы COVID-19

синформацией о патоморфологической структуре поражения легочной ткани и особенностями динамического преобразования поражений [7].

Неоспорима важность информирования лечащего врача о динамике пора- жения легочной ткани в ходе лечения. Большинство наблюдаемых в учреждении пациентов в динамике демонстрировали сначала прогрессирование процесса за счет появления новых фокусов, расширения зоны поражения, слияния фоку- сов, появления обширных участков консолидации, а затем регресс изменений за счет уменьшения интенсивности уплотнения интерстиция, линейного уплот- нения и уменьшения участков консолидации, формирования «обратного гало» или полного разрешения процесса за счет существенного уменьшения плотно- сти интерстиция, восстановления пневматизации легочной паренхимы. При про- ведении отсроченных динамических контрольных КТ-исследований легких па- циентам с более обширным распространением процесса (тяжесть КТ-3 [2, 3, 5]) через 1 месяц после клинического выздоровления отмечался дальнейший по- степенный регресс линейных уплотнений в плащевых отделах обоих легких с улучшением воздушности легочной ткани. Большинство пациентов с тяжестью процесса КТ1-2 демонстрировали полное разрешение патологических измене- ний в течение периода болезни или при контрольном КТ-исследовании через 1 месяц и более, без остаточных фиброзно-рубцовых изменений (рис. 7 А-Е). За пред- ставленный период работы три пациента продемонстрировали резко отрицательную динамику в виде развития острого респираторного дистресс-синдрома с типичной для этого патологического процесса рентгенологической картиной на 6–10-й день после выявления интерстициальных изменений в легких по типу «матового стекла» тяжестью процесса КТ-1–2. Пациенты переведены на ИВЛ/ЭКМО.

Вформировании заключений нами используются классификации CORADS промежуточных российских рекомендаций и нидерландских ре- комендаций [1–3, 8]. Также в ходе работы в условиях пандемии в рабо- ту внедрены рекомендации по классификации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь №615 от 05.06.2020 [3]. Отсутствие единой международной или внутриреспубликанской классифи- кации вероятности и тяжести COVID-19-ассоциированного поражения легких в начале работы с данной патологией привели к первоочередной необходи- мости сотрудничества и коммуникации с клиницистами нашего учреждения и обязательного пояснения числовой оценки по шкале CORADS и по шкале тя- жести для понимания используемой в заключении классификации специали- стами других клиник. Для оценки тяжести поражения вначале нами использо- валась «эмпирическая» визуальная шкала [5], затем в корреляции с приказом

Актуальные проблемы COVID-19

Министерства здравоохранения Республики Беларусь [3] в описании исследо- вания оценивался диаметр наибольшего участка поражения и их количество.

Пример заключения: КТ-картина двустороннего полисегментарного ин- терстициально-инфильтративного процесса в легких, CORADS 5 – высокая вероятность COVID-19-ассоциированной пневмонии. Тяжесть КТ-2, пораже- ние до 50% объема легких.

Вдинамике: 1) КТ-картина разнонаправленной динамики интерстициаль- но-инфильтративных изменений в легких: прогрессирование за счет появле- ния новых зон поражения, стабилизация ранее выявлявшихся участков за счет линейного уплотнения легочной ткани и уменьшения объема участков поражения. 2) КТ-картина регресса двусторонних интерстициальных измене- ний, тяжесть КТ-1 (поражение менее 25% объема легких) (рис. 7 А–Е).

Входе работы кабинета КТ в первой половине указанного периода было обследовано 33 пациента (9,5%) с воспалительными изменениями в легких, вызванными патогенами иной природы (вирус парагриппа, риновирус, ме- тапневмовирус и др.). При описании КТ-картины изменений в легких у дан- ных пациентов использовалась классификация CORADS, в соответствии с которой в заключении выставлялись CORADS 2 и 3, в отдельных случаях – CORADS 4 (рис. 8–10). Как правило, первоначальное поражение было мо- нолатеральным, моно-/полисегментарным, в пределах 1 доли с уменьшени- ем пневматизации легочной ткани, обусловленным: а) перибронхиальным мелкоочаговым уплотнением интерстиция; б) инфильтрацией легочной тка- ни с нарушением проходимости терминальных бронхов; в отдельных случа- ях; в) равномерным уплотнением интерстиция по типу «матового стекла»; г) компрессией легочной ткани односторонним плевральным выпотом. В ди- намике разрешение воспалительного процесса наступало на 10–14-е сутки от первого исследования, КТ-картина динамики представляла собой умень- шение объема воспалительного инфильтрата, неполное разрешение с фор- мированием перибронхиальных мелкоочаговых участков инфильтрации, полный регресс изменений с восстановлением воздушности альвеол и про- зрачности интерстиция. В отдельных случаях наличие единичного достаточ- но четко очерченного участка «матового стекла» требовало применения клас- сификации LUNG RADS, где такие фокусы поражения соответствуют пункту LUNG RADS 2 (табл. 2).

Заключение

Результаты работы подтверждают важную и неоспоримую роль КТ груд- ной клетки в выявлении пациентов с COVID-19-ассоциированным поражени-

Актуальные проблемы COVID-19

ем легких в период пандемии, что позволяет проводить своевременную те- рапию и стратифицировать пациентов, имеющих сомнительный либо небла- гоприятный прогноз и нуждающихся в особо тщательном наблюдении. В ходе работы в условиях распространения коронавирусной инфекции COVID-19 в нашем учреждении благодаря налаженной системе ведения пациента, начи- ная с приемного и амбулаторно-поликлинического отделений, заканчивая реа- билитацией и контролем в отдаленный период после выздоровления, кабинет КТ постепенно успешно сформировал свою методику первичного и динами- ческого описания изменений в легких в условиях коммуникации с клинициста- ми каждого этапа ведения пациента.

ЛИ Т Е Р А Т У Р А

1.Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19. Версия №4 от 27.03.2020».

2.Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19. Версия №7 от 03.06.2020».

3.Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь №615 от 05.06.2020 «Об оказании медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19».

4.Hopkins J. Center for Systems Science and Engineering (2020) Coronavirus COVID-19 global cases. In: ArcGIS. https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48 e9ecf6. – Дата доступа 03.07.2020.

5.Inui S., et al. Radiology: Cardiothoracic Imaging. – 2020.

6.Jin Y.H., Cai L., Cheng Z.S., et al. // Mil. Med. Res. – 2020. – Vol.7, N1. – P.4. doi:10.1186/s40779-020- 0233-6/

7.Maximilian Ackermann, Stijn E. Verleden, Mark Kuehnel, et al. // N. Engl. J. Med. – 2020. – Vol.383, N2. – P.120–128. doi:10.1056/NEJMoa201543

8.Salehi S., Abedi A., Balakrishnan S., et al. // Eur. Radiol. – 2020. https://doi.org/10.1007/s00330-020- 06863-0

Актуальные проблемы COVID-19

Диагностические предикторы тяжелого течения инфекции COVID-19

Малинка Т.В., Крачак Д.И., Галицкая С.С., Трунова Н.А.

Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск

Malinka T.V., Krachak D.I., Galitskaya S.S., Trunova N.A.

Republican Clinical Medical Center of President’s Affairs Administration of the Republic of Belarus, Minsk

Diagnostic predictors of severe form of COVID-19 infection

Резюме. Представлены результаты анализа клинических и лабораторных данных пациентов с верифи- цированным диагнозом COVID-19, находившихся на стационарном лечении в Республиканском клини- ческом медицинском центре Управления делами Президента Республики Беларусь в период с апреля по июль 2020. Помимо оценки стандартных клинических и лабораторных данных, отдельное внимание уделено относительно новому гематологическому показателю – нейтрофильно-лимфоцитарное соот- ношение. В ходе исследования установлено, что наиболее значимыми предикторами тяжелого течения инфекции COVID-19 при поступлении на стационарное лечение могут служить такие клинические дан- ные, как сатурация периферических тканей и температура тела, а также ряд лабораторных показате- лей: значение нейтрофильно-лимфоцитарного соотношения, СРБ, лимфоцитов и тромбоцитов.

Ключевые слова: COVID-19, коронавирусная инфекция, предикторы тяжелого течения, прогностиче- ские способности, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение.

Summary. Results of analysis of clinical and laboratory data of patients with verified diagnosis of COVID-19, who underwent treatment in “Republic clinical medical center” under the aegis of the President of the Republic of Belarus during period 04.2020 – 07.2020 are presented in this publication. Standard clinical and laboratory dates were analyzed. In addition, we paid attention to such hematologic indicator as neutrophil-to- lymphocyte ratio. The study found that the most reliable predictors of a severe course of COVID-19 infection upon admission to inpatient treatment could be clinical data such as saturation of peripheral tissues and body temperature, as well as a number of laboratory parameters: the value of the neutrophil-lymphocyte ratio, CRP, lymphocytes and platelets.

Keywords: COVID-19, coronavirus infection, severe form predictors, predictive capability, neutrophil-to- lymphocyte ratio.

Вдекабре 2019 года в городе Ухань (Китай) началась вспышка пневмонии неизвестной этиологии, в последующем переросшая в пандемию. В январе 2020 года было установлено, что возбудителем инфекции является коронави- рус, типированный как SARS-CoV-2 [1].

Убольшинства пациентов заболевание протекает в легкой или бессимптом- ной форме, однако у части лиц течение патологического процесса может ос- ложняться и приводить к госпитализации в отделение интенсивной терапии или к летальному исходу. В настоящее время проводятся многочисленные исследо- вания, нацеленные на формирование оптимальной тактики ведения пациентов с инфекцией COVID-19, в частности, в направлении определения диагностиче-

Актуальные проблемы COVID-19

Таблица 1. Клинические данные пациентов исследуемых групп

Пр и м е ч а н и е : *– критерий Манна – Уитни для независимых выборок; ** – критерий Хи-квадрат Пирсона.

ских критериев, позволяющих прогнозировать тяжелое течение, для своевре- менной организации помощи данной когорте пациентов.

Цель исследования – выявить клинические и лабораторные маркеры, спо- собные стать ранними предикторами тяжелого течения инфекции COVID-19.

Материалы и методы

Для определения предикторов тяжелого течения инфекции COVID-19 был проведен ретроспективный анализ клинических и клинико-лаборатор- ных данных 20 пациентов, находившихся на стационарном лечении в услови- ях Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь (далее – Центр) в период с апреля по июль 2020. Учитывая основную цель исследования, в анализ в равной пропорции вклю- чены пациенты, получавшие лечение в общесоматическом отделении, и лица, госпитализированные в отделение интенсивной терапии и реанимации (далее – ОИТР). В ходе работы были исключены 2 пациента: один – ранее получавший те- рапию в ином стационаре и поступивший в Центр на этап долечивания, второй – имевший в ходе госпитализации обострение хронического панкреатита, потребо- вавшее проведение специализированной интенсивной терапии.

Вкачестве индикатора тяжелого течения инфекционного процесса (пер- вичной точки) был взят факт госпитализации пациента в ОИТР Центра.

Актуальные проблемы COVID-19

Диагноз коронавирусной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, у всех пациентов был подтвержден методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследования проведены на 4-канальном real-time детектирующем амплифика- торе серии «DTlite 4S1» (ООО «ДНК-Технология», Российская Федерация).

Для оценки клинических данных взяты критерии, лежащие в основе чек-листа первичной сортировки пациента с COVID-19 [2]: температура тела, артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания, сатурация периферических тканей. Также в анализ включен пол больного и длительность заболевания до момента госпитализации.

Для анализа клинико-лабораторных критериев оценены результаты об- щего анализа крови, а также данные биохимического анализа крови, вклю- чавшего АСТ, АЛТ, общий билирубин, мочевину, креатинин, общий белок и СРБ. Исследования проводили на анализаторах следующих моделей: об- щий анализ крови – Sysmex XN 1000, (Sysmex Сorporation, Япония), биохи- мический анализ крови – Cobas 6000 (Roche Diagnostics GmbH, Германия).

Помимо стандартных лабораторных показателей в исследование вклю- чен расчет нейтрофильно-лимфоцитарного соотношения (НЛС) [3]. НЛС – это деление абсолютного или относительного количества нейтрофилов на количество лимфоцитов. Под влиянием физиологического стресса число нейтрофилов возрастает, в то время как число лимфоцитов снижается. НЛС объединяет изменения, делая это соотношение более чувствительным, чем оценка только одного из показателей [4].

Сбор клинических и клинико-лабораторных данных для исследования проводился на следующих этапах: догоспитальный этап (длительность за-

Таблица 2. Общий анализ крови исследуемых групп пациентов

П р и м е ч а н и е : * – критерий Манна – Уитни для независимых выборок.

Актуальные проблемы COVID-19

Таблица 3. Биохимический анализ крови исследуемых групп пациентов

болевания, исследование на COVID-19) и при поступлении в стационар (кли- нические и клинико-лабораторные показатели). Данные представлены как медиана и межквартильный размах: Me (Q1–Q3). Уровень статистической значимости тестов определялся по значению p<0,05.

Результаты и обсуждение

По итогам анализа 18 историй болезней получены следующие резуль- таты. Медиана возраста исследуемой когорты пациентов составила 61,1 (56,7–64,3) года. Соотношение мужчин/женщин: 15 (83,3%) / 3 (16,7%). Длительность болезни (клинических проявлений) COVID-19 до момента го- спитализации в Центр составила 4,5 (3–6) дня.

Для сравнения по «первичной точке» пациенты были разделены на груп- пу ОИТР и контрольную группу (группа К). Результаты анализа клинических и лабораторных данных исследуемых групп представлены в таблицах 1–3.

Таблица 4. Диагностическая значимость клинических показателей в прогнозе тяжести течения COVID-19

Актуальные проблемы COVID-19

Анализ выявил, что при поступлении в Центр пациенты групп статистиче- ски значимо не различались по возрасту, а также по длительности заболе- вания на момент госпитализации (табл. 4).

При оценке клинических параметров, полученных при поступлении

вЦентр, установлено что в группе ОИТР у пациентов была статистически значимо более высокая температура (медиана значения – 37,4 °С, р=0,038) и более низкая сатурация периферических тканей (медиана параметра – 94%, р=0,002). Сравнение частоты дыхания, сердечных сокращений, уровня артериального давления не выявило значимых различий между группами.

При поступлении в Центр группы не имели статистически значимых от- личий по уровням лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина (p>0,05). Группа ОИТР имела статистически значимо более низкие уровни тромбоцитов (р=0,036), лимфоцитов (р=0,027), но наиболее выраженное различие между группами наблюдалось по уровню НЛС (р=0,002). Также установлено, что по

Актуальные проблемы COVID-19

Таблица 6. Пограничные значения клинических показателей в прогнозе тяжести течения COVID-19

симального значения суммы чувствительность + специфичность (индекс Юдена) (табл. 7).

Исходя из полученных данных анализа, достоверными предикторами тяже- лого течения инфекции COVID-19, потенциально приводящего к госпитализации

вОИТР, при поступлении в стационар могут стать:

–уровень НЛС более 2,1;

–сатурация периферических тканей менее 95%;

–температура тела более 37,2 °С;

–уровень СРБ более 16 мг/л;

–уровень лимфоцитов менее 1,0⋅109/л;

–уровень тромбоцитов менее 130⋅109/л.

Кроме того, в ходе данного исследования установлено, что, несмотря на преобладание среди пациентов с тяжелым течением COVID-19 мужчин, статистически значимого влияния пола пациента на течение заболевания не выявлено (отношение шансов 10,2; 95% ДИ 0,45–233,25; р=0,145).

Заключение

Таким образом, в ходе исследования установлено, что наиболее досто- верными предикторами тяжелого течения инфекции COVID-19 при посту- плении на стационарное лечение могут служить такие клинические дан- ные, как сатурация периферических тканей и температура тела, а также ряд лабораторных показателей: значение НЛС, СРБ, лимфоцитов и тромбоци- тов. Учитывая, что НЛС с высокой степенью значимости отражает уровень физиологического стресса и демонстрирует наилучшие прогностические

Актуальные проблемы COVID-19

Таблица 7. Пограничные значения лабораторных показателей в прогнозе тяжести течения COVID-19

способности в ходе исследования, то этот показатель можно рассматривать как ранний «красный флажок» тяжелого течения инфекции COVID-19, легко- доступный при оказании медицинской помощи на различных уровнях.

ЛИ Т Е Р А Т У Р А

1.Глыбочко П.В., Фомин В.В., Авдеев С.Н. и др. Клиническая характеристика 1007 больных тяжелой SARS-CoV-2 пневмонией, нуждавшихся в респираторной поддержке. – [Электронный доступ]. – Режим доступа: https://clinpharm-journal.ru/articles/2020-2/klinicheskaya-harakteristika-1007-bolnyh-tyazheloj- sars-cov-2-pnevmoniej-nuzhdavshihsya-v-respiratornoj-podderzhke. – Дата доступа: 06.08.2020.

2.О мерах по организации оказания медицинской помощи пациентам с признаками респираторной ин- фекции и принятию дополнительных противоэпидемических мер в организациях здравоохранения: При- каз Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16 марта 2020 года №296. – [Электронный доступ]. – Режим доступа: http://minzdrav.gov.by/upload/dadvfiles/law/296.pdf. – Дата доступа: 05.08.2020.

3.Suyu Suna, Xuejiao Caib, Huaguo Wangc, et al. Abnormalities of peripheral blood system in patients with COVID-19 in Wenzhou, China. – [Электронный доступ]. – Режим доступа: https://www.sciencedirect.com/ science/article/pii/S0009898120 301790. – Дата доступа: 06.08.2020.

4.PulmCrit: Neutrophil-Lymphocyte Ratio (NLR): Free upgrade to your WBC. – [Электронный доступ]. – Режим доступа: https://emcrit.org/pulmcrit/nlr. – Дата доступа: 06.08.2020.

Актуальные проблемы COVID-19

СОСТОЯНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ COVID-19

Колчанова Наталья Эдуардовна, доцент, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии с курсом ФПК и ПК Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета, Беларусь

Манак Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-й кафедрой терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Окулич Виталий Константинович, доцент, кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической микробиологии Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета, Белврусь

Natalia Kolchanova, PhD, Associate Professor of the Department of Therapeutic Dentistry

of the Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University, Belarus Tatyana Manak, PhD, Professor, Head of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry

of the Belarusian State Medical University, Minsk Vitaliy Okulich, PhD, Associate Professor of the Department of Clinical Microbiology of the Vitebsk State Order

of Peoples’ Friendship Medical University, Belarus

The state of the biological system of the oral cavity in patients after COVID-19

Резюме. В биологической системе полости рта существует баланс между патогенными фактора- ми и защитными механизмами организма. Изменения местных факторов иммунитета в полости рта

упациентов после COVID-19 может привести к появлению стоматологических проблем в виде язв, бляшек, грибковых инфекций полости рта, трещин, точечных кровоизлияний.

Цель. Оценить состояние биологической системы полости рта на основании изменения местных фак- торов иммунитета (уровень sIgA, эластазной и БАПНА-амидазной активности) и клинических прояв- лений на слизистой оболочке полости рта у пациентов после COVID-19.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 110 человек. Иммунологические исследова- ния провели у 48 пациентов после COVID-19 и у 28 человек контрольной группы. В качестве биологи- ческого материала использовали ротовую жидкость, в которой определяли уровень sIgA, эластазы и БАПНА-амидазной активности.

Заключение. Установлено, что у пациентов с COVID-19 происходит повышение уровня sIgA и БАП- НА-амидазной активности в ротовой жидкости, в то же время снижается уровень активности нейтро- фильной эластазы. Статистически значимое снижение уровня sIgA происходит в период реабилита- ции от 3 до 6 месяцев (p=0,006).

Ключевые слова: местные факторы иммунитета, полость рта, COVID-19.

Summary. In the biological system of the oral cavity, there is a balance between pathogenic factors and the body’s defense mechanisms. According to recent studies, patients may have ulcers, dry mouth, cracked lips or tongue, pinpoint hemorrhages, fungal infections of the oral cavity.

Objective. To assess the state of local immunity of the oral cavity (sIgA, elastase, and BAPNA-amidase activity) and of oral mucosa lesions in patients after COVID-19.

Актуальные проблемы COVID-19

Materials and methods. The study involved 110 people. Immunological studies were performed on 48 COVID-19 patients and on 28 healthy people. Oral fluid was used as a biological material, in which the level of sIgA, elastase, and BAPNA-amidase activity was determined. As a result of which study it was established that COVID-19 patients we observed there is an increasing in the level of sIgA and BAPNA-amidase activity in the oral fluid, at the same time the level of neutrophil elastase activity decreased.

Conclusion. The level of sIgA was gradually decrease after treatment and was equal as healthy people. The statistics analisis found that decreasing in sIgA level occurs during the rehabilitation period from 3 to 6 months (p=0,006).

Keywords: local factors of immunity, oral cavity, COVID-19.

Полость рта является открытой биологической системой, в норме в ко- торой между патогенными факторами, например, вирусы, бактерии, и за- щитными силами организма существует постоянное равновесие. Однако столь важный баланс часто подвергается атаке, как вследствие размноже- ния и ускоренного развития микроорганизмов и вирусов, так и из-за осла- бления самих факторов общей и особенно местной иммунной защиты [3]. Иммуноглобулины и литические ферменты играют важную роль в защитной системе организма, являются составляющей иммунитета, который обеспе- чивает защиту против патогенов (широкого спектра бактерий, грибов, виру- сов), а также участвуют в развитии процессов воспаления, поддержания и регуляции адаптивной иммунной системы. sIgA – преобладающий иммуно- глобулин слизистых оболочек, считается основным специфическим защит- ным механизмом в полости рта. Одним из важных составляющих сложного механизма врожденного иммунитета являются нейтрофилы, при активации которых патогенными или условно-патогенными микроорганизмами секре- тируется широкий набор противовоспалительных цитокинов, кроме того,

вгранулах нейтрофилов содержатся протеолитические ферменты (эласта- за). БАПНА-амидазная активность представляет собой разновидность про- теолитической активности [7, 10].

Внастоящее время во всем мире врачи столкнулись с коронавирусной инфекцией COVID-19 (официальное название SARS-CoV-2). Следует отме- тить, что COVID-19, в первую очередь, вызывает поражение дыхательных путей, которое может проявляться как в легкой форме с ринореей, поте- рей обоняния и/или вкуса, так и в более тяжелой – с пневмонией, лихорадкой и летальным исходом [9]. Согласно результатам последних исследований, COVID-19 сопровождается появлением у пациентов стоматологических про- блем: инфекция может проявляться в виде язв, бляшек, грибковых инфек- ций полости рта, трещин губ и языка, точечных кровоизлияний, увеличения лимфатических узлов. Подобные проблемы могут быть следствием нару- шения крово-снабжения и поступления питательных веществ к тканям зу-

Актуальные проблемы COVID-19

бов и периодонта, так как коронавирус взаимодействует с клеточными ре- цепторами, повреждая эндотелиальные клетки сосудов полости рта, а при тяжелом течении COVID-19 наблюдается гиперкоагуляция и тромбообразо- вание, что приводит к нарушению микроциркуляции. Второй механизм свя- зан с воспалительными реакциями в организме, которые развиваются при инфекции COVID-19. Неконтролируемое воспаление, которое сопровожда- ется резким возрастанием уровня цитокинов в крови, может привести к по- вреждению собственных тканей организма иммунными клетками (цитокино- вый шторм). Кроме того, причинами возникновения патологии в полости рта могут быть длительный прием медикаментозных препаратов, назначенных для лечения коронавируса [8, 11, 12].

Своевременная диагностика COVID-19 с использованием дополнитель- ных микробиологических и иммунологических методов, а также активное сотрудничество с врачом-стоматологом помогут избежать развития нежела- тельных стоматологических симптомов у пациентов на этапах лечения и по- следующей реабилитации, назначение ранней симптоматической терапии повысит качество жизни пациентов с COVID-19 [4].

Цель исследования – оценить состояние биологической системы поло- сти рта на основании изменения местных факторов иммунитета (уровень sIgA, эластазной и БАПНА-амидазной активности) и клинических проявле- ний на слизистой оболочке полости рта у пациентов после COVID-19.

Объекты и методы

Исследование проводилось на клинической базе кафедры терапевтиче- ской стоматологии с курсом ФПК и ПК ВГМУ и Витебского областного стома- тологического центра в два этапа. В первичном исследовании участвовали 110 респондентов. Все пациенты, имеющие в анамнезе инфекцию COVID-19, заполняли анкеты дистанционно с использованием электронной программы «SurveyMonkey». Согласно анкетированию была сформирована группа паци- ентов из 48 человек, которая приняла участие во втором этапе исследова- ния. У данных пациентов проводился забор ротовой жидкости для опреде- ления уровня биологически активных веществ в полости рта. Контрольную группу составили 28 человек без COVID-19 в анамнезе. Для оценки состоя- ния биологической системы полости рта изучена взаимосвязь между изме- нением местных факторов иммунитета в ротовой жидкости (уровень sIgA, эластазной и БАПНА-амидазной активности) и проявлениями коронавирус- ной инфекции в ротовой полости. Проанализированы возраст пациентов, поражения слизистой оболочки полости рта (СОПР), прием лекарственных

Актуальные проблемы COVID-19

препаратов, сроки заболевания (от начала периода первичных клинических проявлений до окончания лечения), период реабилитации.

Актуальные проблемы COVID-19

Рис. 1. Уровень sIgA в ротовой жидкости у пациентов в зависимости от периода реабилитации

Рис. 2. Уровень БАПНА-амидазной активности в зависимости от сроков заболевания

Висследование включены пациенты с подтвержденным диагнозом коронави- русной инфекции COVID-19 методом ПЦР. Из исследования исключались лица

стяжелой соматической патологией, первичным и вторичным иммунодефици- том, хронической патологией полости рта с частыми рецидивами до заболева- ния СOVID-19.

Актуальные проблемы COVID-19

Актуальные проблемы COVID-19

жидкости определяли методом ИФА с набором тест-систем Saliva ELISA kit (Euroimmun, Германия) в соответствии с инструкцией фирмы-производите- ля. Для определения БАПНА-амидазной активности ротовой жидкости в ка- честве субстрата использовали бензоил-аргинин-р-нитроанилид (Sigma- Aldrich, USA) [1, 2]. Для определения активности эластазы использовалась модифицированная методика Дж. Бэйли [2, 5]. Статистический анализ ре- зультатов исследования был выполнен с использованием аналитического пакета STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., США) и Excel.

Результаты и обсуждение

Всоответствии с данными анкетирования у 110 респондентов основны- ми жалобами были следующие: потеря обоняния и вкуса – у 63 (57,3%) че- ловек, воспаление десен (кровоточивость, гиперемия, отеч-ность) – у 37 (33,6%), чувство сухости и жжения в полости рта – у 45 (40,9%), наличие гер- петических высыпаний на губах и СОПР – у 12 (10,9%), трещины, язвы губ и языка – у 21 (19,1%) человека.

Согласно данным второго этапа исследования, в котором приняли уча- стие 48 пациентов с COVID-19, средний возраст составил 43,7±8,5 (М±σ) года. Были сформированы группы пациентов в зависимости от сроков за- болевания: 1 группа – 7 дней, 10 (20,8%) человек; 2 группа – 8–14 дней, 9 (18,8%); 3 группа – 15–30 дней, 25 (52,1%); 4 группа – более 30 дней, 4

(8,3%) человека. В зависимости от периода реабилитации были выделены: 1 группа – до 1 месяца, 18 (37,5%) человек; 2 группа – от 1 до 3 месяцев, 12 (25%); 3 группа – от 3 до 6 месяцев, 7 (14,6%); 4 группа – более 6 месяцев, 11 (22,9%) человек. Проявления на СОПР были обнаружены у 26 обследован- ных, что составило 54,2%, из них 12 (46,15%) человек прошли курс антибак- териальной терапии.

Медиана количества секреторного иммуноглобулина (sIgA) в ротовой жидкости у пациентов после COVID-19 (n=48) составила 592,67; 254,23– 944,39 мкг/мл (Ме; LQ–UQ), что статистически значимо выше, чем в кон- трольной группе (n=28) 326,94; 175,72–551,76 мкг/мл (р<0,05). Анализ дан- ных показал, что между уровнем sIgA и периодом реабилитации существует отрицательная корреляционная связь средней силы (r=-50, p<0,001), а также сроками заболевания положительная корреляционная связь средней силы (r=0,30, p<0,001). Корреляции уровня sIgA с возрастом пациентов выявлено не было. Изученные данные указывают на то, что при длительной персистен- ции вируса в организме увеличивается уровень sIgA в ротовой жидкости, даже после окончания лечения уровень иммуноглобулина остается высоким,

Актуальные проблемы COVID-19

однако более продолжительный срок реабилитации приводит к постепенно- му снижению показателя у пациентов до значений контрольной группы.

При анализе уровня sIgA в ротовой полости у пациентов в зависимости от сроков реабилитации было установлено, что статистически значимое сни- жение показателей происходит в диапазоне от 3 до 6 месяцев (p1-3=0,006; p2-3=0,028) и более 6 месяцев (p1-4=0,004; p2-4=0,032), значения, полученные в этот период, не отличались от показателей контрольной группы (p0- 3>0,05; p0-4>0,05). В период до 1 месяца (p0-1=0,016), а также от 1 до 3 меся- цев (p0-2=0,013) уровень sIgA сохранялся на статистически значимо высоком уровне в сравнении с контрольной группой (табл. 1, рис. 1).

В зависимости от сроков заболевания у пациентов с COVID-19 (табл. 2) наблюдалось статистически значимое повышение показателей секреторно- го IgA через семь дней (p1-2=0,043; p1-3=0,038; p1-4=0,004) и повышалось до 30-го дня от начала лечения (p2-3>0,05; p2-4=0,019; p3-4>0,05).

Повышение уровня sIgA в ротовой жидкости может быть обусловлено проявлением «цитокинового шторма». Активная репликация и высвобожде- ние вируса запускают каскад реакций в организме, что приводит к развитию воспаления. Механизм процесса воспаления усиливается большим количе- ством провоспалительных цитокинов, например, ИЛ-6, ИЛ-1, хемокинов (ИЛ- 8) и др. ИЛ-6 оказывает плейотропное действие на приобретенный иммуни- тет, стимулируя продукцию антител В-клетками, в том числе sIgA. В норме воспаление регулируется противовоспалительными цитокинами, нарушение регуляторного баланса приводит к значительному разрушению собственных тканей [6].

Определение уровня литических ферментов важен в качестве маркеров системной активации нейтрофилов, при мониторинге течения инфекционных и воспалительных процессов [7, 10]. Проанализирован уровень активности ней- трофильной эластазы в ротовой жидкости, который был статистически значи- мо ниже у пациентов с COVID-19 (табл. 3), чем таковой в контрольной группе (р<0,001). При изучении данного показателя в зависимости от сроков заболе- вания и периода реабилитации статистически значимых изменений у пациен- тов не выявлено (p>0,05).

В ходе исследования была установлена прямая корреляционная связь сред- ней силы между уровнем БАПНА-амидазной активностью и sIgA (r=0,58, p<0,001). Между уровнем sIgA и эластазной активностью, а также эластазной и БАПНА- амидазной активностью корреляций не выявлено. БАПНА-амидазная актив-

Актуальные проблемы COVID-19

ность у пациентов имела положительную корреляционную связь средней силы со сроками заболевания (r=0,36; p<0,05), c остальными критериями корреляционной связи не выявлено. Уровень БАПНА-амидазной активности статистически значимо не отличался от контрольной группы (p>0,05). В кон- трольной группе (n=28) медиана данного показателя составила 2,6; 1,59– 3,79 пкат (Ме; LQ–UQ), у пациентов перенесших COVID-19, – 2,9; 1,46–3,99 пкат (табл. 4, рис. 2). При анализе данного показателя в динамике установ- лено, что БАПНА-амидазная активность статистически значимо возрастает

упациентов, сроки заболевания которых составили от 30 дней и более (p1- 4=0,024; p2-4=0,028). Повышение уровня БАПНА-амидазной активности мо- жет быть связано с присоединением вторичной бактериальной инфекции на фоне COVID-19.

Входе исследования у пациентов после COVID-19 были диагностированы поражения слизистой оболочки полости рта: потеря вкуса, воспаление де- сен, чувство сухости и жжения в полости рта, наличие герпетических высы- паний на губах и СОПР, трещины, язвы губ и языка (рис. 3, 4).

Анализ данных позволил установить, что частота встречаемости пораже- ний СОПР была больше у пациентов, сроки заболевания которых превыша- ли 30 дней и на ранних сроках реабилитации (до 1 месяца после COVID-19). Уровень sIgA в ротовой жидкости в эти периоды был статистически значимо выше показателей контрольной группы (табл. 5).

Для определения взаимосвязи поражений слизистой оболочки полости рта с уровнем биологических маркеров в ротовой жидкости (sIgA, эластазная и БАПНА-амидазная активности) был проведен ROC-анализ полученных дан- ных. Установлено, что поражения СОПР наблюдались при значениях sIgA >886,8 мкг/мл (специ-фичность – 94,74%, чувствительность – 47,62%); при

уровне БАПНА-амидазной активности >3,1 пкат (специфичность – 66,67%, чувствительность – 75%); а также уровнем эластазной активности ≤90⋅10-5 пкат (чувствительность – 90,91% и специфичность – 30%).

При определении диагностических значений sIgA у пациентов с COVID-19 на основании проведенного ROC-анализа установлено, что при показателях уровня sIgA в ротовой жидкости выше 705,3 мкг/мл (специфичность – 100% и чувствительность – 41,67%) при наличии сопутствующей симптоматики можно предполагать, что пациент перенес COVID-19 (рис. 5).

Выводы:

1. Наличие в организме пациентов подтвержденной коронавирус- ной инфекции COVID-19 приводит к статистически значимому повыше-

Актуальные проблемы COVID-19

нию уровня sIgA и БАПНА-амидазной активности в ротовой жидкости,

вто же время снижается уровень активности нейтрофильной эластазы примерно в 10 раз (p<0,001).

2.Элиминация вируса и последующая адекватная реабилитация приво- дит к статистически значимому снижению уровня sIgA до показателей кон- трольной группы. Установлено, что статистически значимое снижение уров- ня sIgA происходит в период реабилитации от 3 до 6 месяцев (p=0,006), то есть к 3-му месяцу после заболевания отмечается нормализация показа- телей sIgA в ротовой жидкости в сравнении с показателями в контрольной группе (p>0,05).

3.Поражения слизистой оболочки полости рта чаще встречались у паци- ентов на ранних сроках реабилитации (до 1 месяца после COVID-19), а так- же у лиц, сроки заболевания которых превышали 30 дней, при этом в обоих случаях наблюдался высокий уровень sIgA в ротовой жидкости.

4.Уровень sIgA в ротовой жидкости выше 705,3 мкг/мл при наличии со- путствующей симптоматики характерен для пациентов, перенесших инфек- цию COVID-19, таким образом, динамика показателей секреторного имму- ноглобулина sIgA в ротовой жидкости открывает возможность использовать его в качестве биологического маркера для неинвазивной экспресс-диагно- стики коронавирусной инфекции СOVID-19.

ЛИТЕРАТУРА

1.Жаркова О.А. Изменение БАПНА-амидазной активности при заболеваниях ротовой полости // Ак- туальные вопросы современной медицины: Материалы 56-й итоговой науч. конф. студентов и моло- дых ученых ВГМУ. – Витебск, 2004. – С.7–8.

2.Колчанова Н.Э., Окулич В.К., Денисенко А.Г. Уровень бета-1-дефензина, БАПНА-амидазной и эластазной активности ротовой жидкости у пациентов с хроническим периодонтитом // Вестн. ВГМУ. – 2015. – Т.15, №2. – С.105–112.

3.Манак Т.Н., Метелица К.И. Стоматологический статус пациентов на фоне иммуносупрессивной терапии после операций по трансплантации органов // Современная стоматология. – 2019. – №1. – С.17–22.

4.Манак Т.Н., Матвеев А.М. Луцкая И.К., Юдина Н.А. Организация стоматологической помощи при коронавирусных инфекциях // Современная стоматология. – 2020. – №2. – С.18–24.

5.Методы химии белков: Пер. с англ. / Дж. Бэйли; Под ред. А.Е. Браунштейна. – М., 1965. – 284 с.

6.Микробиология и иммунология для стоматологов / Р.Дж. Ламонт [и др.]; пер. с англ. Под ред. В.К. Леонтьева. – М.: Практическая медицина, 2010. – 504 с.

7.An in vitro evaluation of hydrolytic enzymes as dental plaque control agents / R.G. Ledder [et al.] // J. Med. Microbiol. – 2009. – Vol.58, N4. – P.482–491.

8.Atul Varadhachary, Salivary anti-SARS-CoV-2 IgA as an accessible biomarker of mucosal immunity against COVID-19 / Dev Chatterjee, Javier Garza, et al. // MediRxiv pre-print. – 2020. – P.1–26, doi: 10.1101/2020.08.07.20170258

9.Coronavirus disease (COVID-19-2019) situation reports [Electronic resource] // World Health Organization (2020a). – Mode of access: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports

Актуальные проблемы COVID-19

10.Granulocyte elastase activity and PGE2 levels in gingival crevicular fluid in relation to the presence of subgingival periodontopathogens in subjects with untreated adult periodontitis / L.J. Jin [et al.] // J. Clin. Peri- odontol. – 1999. – Vol.26, N8. – P.531–540.

11.Lescure F.X., et al. Clinical and virological data of the first cases of COVID-19 in Europe: a case series // Lancet Infect Dis. – 2020. – Vol.20, doi: 10.1016/ S1473-3099(20)30237-1

12.Sun X., et al. Cytokine storm intervention in the early stages of COVID-19 pneumonia // Cytokine Growth Factor Rev. – 2020. – Vol.53. – P.38–42.

REFERENCES

1.Zharkova O.A. Izmeneniye BAPNA-amidaznoy aktivnosti pri zabolevaniyakh rotovoy polosti [Changes in BAPNA-amidase activity in diseases of the oral cavity]. Aktual’nyye voprosy sovremennoy meditsiny: Materialy 56-y itogovoy nauch. konf. studentov i molodykh uchenykh VGMU. Vitebsk, 2004, pp.7–8. (in Russian)

2.Kolchanova N.E., Okulich V.K., Denisenko A.G. Uroven’ beta-1-defenzina, BAPNA-amidaznoy i elastaznoy aktivnosti rotovoy zhidkosti u patsiyentov s khronicheskim periodontitom [The level of beta-1-defensin, BAPNA-amidase and elastase activity of the oral fluid in patients with chronic periodontitis]. Vestn VGMU, 2015, vol.15, no.2, pp.105–112. (in Russian)

3.Manak T.N., Metelitsa K.I. Stomatologicheskiy status patsiyentov na fone immunosupressivnoy terapii posle operatsiy po transplantatsii organov [Dental status of patients on the background of immunosuppressive therapy after organ transplant operations]. Sovremennaya stomatologiya, 2019, no.1, pp.17–22. (in Russian)

4.Manak T.N., Matveyev A.M. Lutskaya I.K., Yudina N.A. Organizatsiya stomatologicheskoy pomoshchi pri koronavirusnykh infektsiyakh [Organization of dental care for coronavirus infections]. Sovremennaya stomatologiya, 2020, no.2, pp.18–24. (in Russian)

5.Metody khimii belkov [Protein Chemistry Methods]. Dzh. Beyli; Pod red. A.Ye. Braunshteyna. M., 1965,

284p. (in Russian)

6.Mikrobiologiya i immunologiya dlya stomatologov [Microbiology and immunology for dentists]. R.Dzh. Lamont [i dr.]; per. s angl. Pod red. V.K. Leont’yeva, M.: Prakticheskaya meditsina, 2010, 504 p. (in Russian)

7.An in vitro evaluation of hydrolytic enzymes as dental plaque control agents / R.G. Ledder [et al.]. J Med Microbiol, 2009, vol.58, no.4, pp.482–491.

8.Atul Varadhachary. Salivary anti-SARS-CoV-2 IgA as an accessible biomarker of mucosal immunity against COVID-19. Dev Chatterjee, Javier Garza, et al. MediRxiv pre-print, 2020, pp.1–26, doi:10.1101/2020.08.07.20170258

9.Coronavirus disease (COVID-19-2019) situation reports [Electronic resource]. World Health Organization (2020a). Mode of access: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation- reports

10.Granulocyte elastase activity and PGE2 levels in gingival crevicular fluid in relation to the presence of sub- gingival periodontopathogens in subjects with untreated adult periodontitis. L.J. Jin [et al.]. J Clin Periodontol, 1999, vol.26, no.8, pp.531–540.

11.Lescure F.X., et al. Clinical and virological data of the first cases of COVID-19 in Europe: a case series. Lancet Infect Dis, 2020, vol.20, doi:10.1016/ S1473-3099(20)30237-1

12.Sun X., et al. Cytokine storm intervention in the early stages of COVID-19 pneumonia. Cytokine Growth Factor Rev, 2020, vol.53, pp.38–42.